O que é um plano de saúde com fator moderador?

Nesse artigo, entenda como funciona o plano de saúde com fator moderador e tire suas dúvidas sobre contratação do seu plano de saúde.

Se você não sabe o que é fator moderador do plano de saúde, deve ser por dois motivos:

• não são todas as pessoas que têm acesso a um plano de saúde privado;
• falta de transparência por parte de algumas empresas, o que dificulta o entendimento dos clientes.

Se você é uma das pessoas que não sabem como funciona um plano de saúde com fator moderador, vamos explicar aqui.

O que é fator moderador?

O termo fator moderador de plano de saúde é um conjunto de mecanismos de regulação que têm como finalidade, reajustar a relação associados e operadoras reduzindo custos e melhorar qualidade dos serviços oferecidos. Como exemplo de fatores moderadores, estão:

• Coparticipação: valor que o consumidor paga à operadora efetivamente;
• Franquia: valor pago diretamente ao prestador do serviço (clínica médica).

Como funciona o fator moderador em um plano de saúde?

Quando você contrata um plano se saúde que adota o formato de cobranças por meio dos fatores moderadores, paga-se uma mensalidade menor.

Nessa modalidade, toda consulta ou tratamento que fizer, pagará uma fração do valor real desses serviços, acrescidos a mensalidade do plano.

Assim, só é cobrada quando o segurado utilizar os serviços.

A cobrança pode ser feita de duas formas:

• Por meio de franquia, na qual o valor é pago diretamente ao prestador do serviço (clínica médica);
• Por meio de coparticipação, em que o valor é pago diretamente à operadora do plano de saúde.

A utilização destes dispositivos, caso ocorra, deve, conforme o inciso VIII do artigo 16 da Lei 9656/1998, constar dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos oferecidos pelas operadoras, assim como, de acordo com a Resolução Normativa n° 100/2005, das informações necessárias para a obtenção do registro do produto.

Para que serve os fatores moderadores em um plano de saúde?

O fator moderador tem como objetivo controlar a sinistralidade do contrato.

Entre eles pode ser:

• Tratamento clínico;
• Exame médico (simples ou mais específico);
• Cirurgia ou qualquer outro tipo de serviço medica, prestado pela seguradora médica.

O fator moderador exige o pagamento adicional, este valor e cobrado mesmo que seu plano de saúde tenha cobertura integral.

A meritocracia para parto é outro fator moderador que visa o controle da sinistralidade.

Essa modalidade de cobrança torna o plano de saúde mais acessível, principalmente de baixa renda, pois os valores da mensalidade são reduzidos em comparação com os que possuem mensalidades fixas.

Existem dois grupos a se observar:

• Uma pessoa, saudável, ir ao médico só quando necessário, fazendo apenas exames de rotina, os fatores moderadores tornam o plano mais econômico.
• O Paciente, com alguma doença crônica e precisar de acompanhamento médico constante, essa modalidade pode não ser a melhor opção. Um plano de saúde com mensalidades fixas, pois os fatores moderadores podem fazer com que ele fique mais caro do que o normal.

Vantagens e desvantagens dos fatores moderadores em um plano de saúde

Assim como em todas as modalidades de planos de saúde, um que conte com os fatores moderadores têm as suas vantagens e desvantagens.

Conheça os principais abaixo:

Vantagens:

• As mensalidades são mais baratas, dependendo da frequência que utilizar o plano;
• Só se paga a mais quando os serviços são utilizados;
• Nos planos empresariais colabora para a contenção da sinistralidade e por consequência colaboram com reajustes anuais menores;
• Paga-se apenas uma fração do valor original cobrado pelos serviços.

Desvantagens:

• Sempre que utilizar os serviços terá que se preocupar com o valor adicional que pagará por eles;
• Pode estourar o orçamento doméstico nos meses em que precisar usar mais o plano.

Essa é a nova tendência, a procura por planos de saúde com estes fatores de moderação tem se tornado considerável, tanto por pessoas físicas, e especialmente por pessoas jurídicas.

Os reajustes são praticados por dois índices, sendo, a inflação médica e a variação da sinistralidade quando superado o limite de utilização preconizado em contrato. A importância de aplicação dos fatores de moderação para evitar reajustes elevados nos contratos empresariais. Fiquem atentos na hora de assinar o contrato de adesão ao plano de saúde, todos esses detalhes devem constar nele.