Assim como outros diversos serviços, o plano de saúde é particular e as operadoras precisam ter um equilíbrio entre receitas e custos. Ou seja, a maior parte dos custos de uma operadora está relacionada ao uso do plano pelos seus clientes. As operadoras se relacionam com sua rede de atendimento, levando aos seus beneficiários a possibilidade de atendimento em cada local.
A partir disso, começam a existir conflitos.
Quais são as regras de criação de rede e área de atendimento?
Existem planos de saúde que atendem no Brasil todo e outras não. Mas por que isso acontece?
Ao longo deste artigo, você irá entender como funciona a abrangência dos planos de saúde.
Em primeiro lugar, vamos entender o que é uma área de abrangência.
Como o próprio nome já diz, é uma área que delimita onde pode acontecer determinada atividade. Como assim? A área de abrangência de uma franquia determina o local onde ela pode atuar. No caso dos planos de saúde, essa área determina todos os locais onde o cliente tem acesso a serviços médico-hospitalares. Existem planos de saúde que atendem no Brasil todo e outros que atendem apenas em determinadas regiões.
A Agência Nacional de Saúde, visando regular o setor, criar leis e padrões, determinou quais são as abrangências geográficas dos planos de saúde. Desta forma, nenhum paciente sai prejudicado.
A seguir, vamos entender melhor quais são as abrangências geográficas nos planos de saúde.
- Nacional: O plano com abrangência nacional oferece cobertura de atendimento em todo o país;
- Grupo de Estados: Esse plano oferece cobertura para um grupo de estados aos quais possui rede credenciada;
- Estadual: Já o plano com abrangência estadual oferece serviços apenas no estado de contratação do produto;
- Grupo de Municípios: O plano de municípios deverá cobrir atendimentos em apenas alguns municípios de um determinado estado;
- Municipal: Por fim, o plano municipal tem abrangência de atendimento apenas para a cidade em questão.
O que quer dizer abrangência nacional?
Como vimos anteriormente, um plano com abrangência nacional quer dizer que este plano cobre serviços no país todo. Ou seja, tem alcance nacional. Com esse plano, o beneficiário poderá utilizar os serviços em qualquer lugar do Brasil, como: médicos, clínicas, consultórios, hospitais, etc.
Veja a seguir cinco planos com abrangência nacional:
- Unimed;
- Bradesco Saúde;
- Amil Assistência Médica;
- Golden Cross;
- SulAmérica.
Como funciona o atendimento fora da área de abrangência?
Em casos de emergência é possível receber atendimento médico fora da área de cobertura do plano? Infelizmente a resposta é não. É que conforme a ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, as operadoras não são obrigadas a garantir atendimento de urgência ou de emergência fora das áreas previstas no contrato do cliente. Todavia, esse tipo de atendimento poderá acontecer se, no contrato do beneficiário, tiver algum dispositivo que garanta este direito.
É sempre importante conferir se o plano de saúde oferece serviços completos na cidade onde você e a sua família vivem, para evitar possíveis surpresas na hora.
Para descobrir qual a área de abrangência do seu plano, basta verificar o contrato, entrar em contato com a operadora através de algum dos meios de comunicação disponibilizados por ela, ou então acessar o site da operadora pela internet e ver a lista de profissionais de saúde que atuam na sua região.
Lembrando que é obrigatório constar no contrato assinado entre a operadora de planos de saúde e o beneficiário, de forma clara e objetiva, a especificação da área de abrangência do plano, que pode ser municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional.
Caso você esteja se referindo à relação de médicos, laboratórios, clínicas e hospitais, entre em contato com a operadora de planos de saúde e verifique sua rede credenciada.
Para concluir, caso você ainda não tenha escolhido um plano de saúde, é importante ressaltar que é necessário olhar o conjunto todo de fatores para definir qual o melhor custo-benefício.
A abrangência é apenas um dos pontos a se olhar. Veja também quais os tipos de contratação, quais os serviços e exames disponíveis, os preços e ajustes, bem como as avaliações da operadora. Além disso, fique atento a detalhes que podem passar despercebidos. Fique atento também ao contrato e se constam todas as informações nele.
