Durante essa quarta-feira (21), foi sancionada a lei que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos fora do rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vindo a público quinta-feira (22) no “Diário Oficial da União (DOU)”.
A nova lei passou por votações na Câmara e no Congresso durante o mês passado, aguardando apenas a aprovação presidencial.
A lei derruba o parecer do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já havia decidido em junho que a lista de obrigações da ANS era “taxativa”, listando que os planos só cobririam o que está na lista, composta por 3.368 tópicos.
Rol taxativo da ANS
O rol taxativo compreende que o que não está na lista preliminar da ANS não precisa de cobertura das operadoras, que conta com quase 4 mil itens. Além disso, existe o rol exemplificativo, que ultrapassa o que é limitado pela ANS, servindo justamente para os tratamentos básicos.
- Saiba como consultar a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Como funcionava antes da decisão do STJ?
Era considerada marcada pelo esclarecimento com base a maioria do Judiciário, significando que os pacientes que tinham seus procedimentos negados. Como, por exemplo, exames, cirurgias e medicamentos, que não estivessem na lista, poderiam recorrer à Justiça e reivindicar seus direitos.
Desse modo, os planos de saúde deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol. Mas que, entretanto, tivessem justificativas, prescrição médica e não fossem experimentais.
O que foi decidido pelo STJ?
A decisão tomada, e que fez a lei entrar em vigor, é de que o rol é taxativo. Com isso, a lista contém tudo o que os planos eram obrigados a pagar, pois tudo o que não constava no rol era de obrigação das operadoras bancar.
Anteriormente, o STJ não obrigava as demais solicitações a seguir esse entendimento. Fazendo com que muitos pacientes não conseguissem iniciar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
Como fica com a nova lei em relação ao rol taxativo?
Com a nova sanção, as instituições de plano de saúde podem ser obrigadas a liberar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do índice das agências.
Consequentemente, os tratamentos ou medicações deve atender a um dos seguintes critérios: eficácia comprovada; autorização da Anvisa; recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome mundial e que seja aprovado o tratamento para seus cidadãos.
Entidades de renome mundial que contém serviço no programa:
Food and Drug Administration, União Europeia da Saúde, Scottish Medicines Consortium (SMC); National Institute for Health and Care Excellence (Nice); Canada’s Drug and Health Technology Assessment (CADTH); Pharmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical Services Advisory Committee (MSAC).
